病例：一老年男性患者摔伤，造成股骨骨折，另一侧肢体皮肤挫裂伤，创面出血不止，查血常规、凝血常规正常。请血液科会诊，详细询问病史，该患者因冠心病，长期服用阿司匹林，出血原因查明系阿司匹林致血小板聚集功能丧失引起的止血功能障碍。经输血小板等治疗后顺利手术。
    血小板的活化与聚集在动脉粥样硬化、血栓形成中发挥着重要的作用。因此，抗血小板聚集类药物被广泛的用于冠心病、冠脉支架术后、高血压病、脑动脉硬化、糖尿病等血栓高危人群的预防用药。当这类病人需手术或进行有创操作时，虽查血小板数量、凝血常规正常，但面临出血的巨大风险。应引起高度重视，避免意外发生。
    阿司匹林是临床上应用最广泛的抗血小板聚集的药物，该药为环氧化物酶抑制剂，阻止花生四烯酸结合至活性位点上，从而抑制血小板形成血栓素A2（TXA2）。导致血小板黏附、聚集、释放功能不可逆的抑制。一旦药物有效，血小板的止血功能将不能恢复。而且只要有极少数量的血小板功能正常，提供血小板因子3，就会出现凝血常规正常，使医生误认为该患者止、凝血功能正常而手术，造成术中出血不止，酿成大错。因此，服用阿司匹林的患者应根据手术的大小及对血小板数量的要求来确定手术的时间，急症手术需输注血小板，而择期手术可根据血小板的更新速度来确定手术时间。一般情况下，停药8—10天，新产生的血小板会达到正常水平，手术是安全的。而对于重要部位的手术如中枢神经系统、眼部或硬膜外麻醉者，则最好再适当延长数日或进行血小板功能测定，正常后再行手术为妥。
    临床常用的另一种抗血小板聚集的药物以氯比格雷为代表。该药是一种P2Y12的抑制物。这类药物抑制ADP诱导的血小板聚集。氯比格雷需要在体内被激活，形成活跃的代谢产物，不可逆地、选择性地与血小板表面P2Y12受体结合。通常服用氯比格雷会使30%—40%的血小板功能受到抑制，血小板功能的恢复时间与阿司匹林基本一致。此药常与阿司匹林联合用于冠脉支架术后，预防血栓形成。当两药联合应用时对血小板的抑制作用会更强，应特别仔细询问。
    另外，潘生丁、一些靶向治疗的药物，也会引起血小板功能异常，伴有出血倾向。也要在术前或有创操作前仔细询问相关的服药史，避免发生意外。
    （潍坊市益都中心医院血液肿瘤科 崔钊）

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