落实三级质量管理体系，全面提升医院质量管理水平。该院充分发挥各质量与安全管理委员会决策、各职能部门督导控制、科室质量与安全管理小组全面落实执行的三级质量管理体系，以《三级综合医院评审标准及实施细则》指导，进一步优化医院质量管理体系建设，涵盖组织体系建设、标准体系建设和考评体系建设三个方面，形成了较为完善、运行规范的医院质量管理模式。

  持续修订、深入践行医疗质量持续改进体系。近年来，该院不断修订完善医疗质量管理和持续改进实施方案及相应配套制度、考核标准和质量指标体系，除对临床医技科室进行日常监管外，对医疗质量关键环节如围手术期管理、输血与药物不良反应、有创操作等，重点部门如急诊科、麻醉科、血液透析室、重症医学科、新生儿科等和重点人群如危重疑难病例、非计划再手术病例、住院时间超过30天病例、死亡病例等进行有效监管，作为月质量检查的重点，并于每季度形成质量简报，将相关异常数据通报科室，指导临床科室更加有针对性的掌握特殊病例和异常数据出现原因并提出有效整改策略。

  加强运行和终审病历督查，规范病历质量管理。加强对运行病历的监管，将手术病历、输血病历、疑难危重病历、死亡病历、住院超过30天病历、非计划再次手术病历、临床路径、单病种质量管理病历及非预期再入院病历作为监管重点，同时加强围手术期病历管理。每季度做一次总结，进行单项奖励，医院甲级病案率达到99.69%。

  以安全管理为准绳，落实技术和手术分级管理。根据医院工作实际，不断修订医院《医疗技术管理制度》、《手术分级管理制度》、《高风险医疗技术授权、审批管理制度》、《手术医师定期能力评价与再授权制度》等。对开展的19项二类医疗技术，全部根据上级卫生计生行政部门要求进行备案，单独制定医院《腔镜手术分级目录》，将手术、麻醉、介入、腔镜、基础有创诊疗技术纳入高风险医疗技术进行授权管理，建立《医疗技术授权监管体系》，为临床医务人员建立个人技术档案。

  打造“精品系列”，确保医疗安全。该院持续开展了“医疗精品系列”评选活动，“精品系列”全部围绕医疗质量和医疗安全展开，通过开展“精品课程”、“精品诊疗规范”、“精品病例讨论”等一系列活动，进一步规范了诊疗行为，确保了医疗安全。